Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия включают консервативные (фармакологические, физиотерапевтические) и хирургические (удаление эндометрия, ампутация и экстирпация матки) методы. Лечение назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфологических особенностей патологического процесса, наличия противопоказаний и непереносимости лекарственного средства, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
Патогенетическая терапия должна быть направлена на удаление патологически измененного эндометрия и нормализацию нарушенных эндокринных, метаболических и иммунных процессов в организме. Поэтому женщинам молодого возраста, особенно при необходимости продолжения репродуктивной функции, показано устранение ановуляторных процессов и восстановление двухфазных циклов.
В предменопаузальном периоде чаще назначают терапию. способствующую ускорению меностаза.
В постменопаузальном периоде при наличии противопоказаний (что часто имеет место в этом возрасте) к гормональной терапии более широко используются радикальные хирургические методы лечения. Расширение показаний к ним при лечении гиперпластических процессов эндометрия может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии органов-мишеней (шейки матки, молочных желез, тела матки и др.) и метаболическими нарушениями.
Основным же критерием выбора метода лечения, по-видимому, следует считать форму патологии эндометрия, определенную гистологически. Во всех ситуациях при выборе метода терапии должна учитываться вероятность риска прогрессирования процесса (железистая гиперплазия — атипическая гиперплазия — злокачественный рост), что определяется после комплексной оценки всех параметров.
Основные этапы лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия:
• выскабливание эндометрия;
• коррекция выявленных нарушений (метаболических, иммунных), устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний);
• гормональная терапия;
• хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки);
• последующее диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия.
Выскабливание эндометрия. наряду с диагностической целью, имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение от его патологических процессов. В связи с этим удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки. При выявлении очаговой патологии производится прицельная биопсия.
В случаях проведения исследований рецепторной системы эндометрия требуется фракционное получение материала из различных отделов матки (дна, углов, средних и нижних отделов). Сохранение части эндометрия является причиной рецидивов железистой гиперплазии в последующем.
Коррекция всевозможных нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза (эстрогенами или гестагенами).
При метаболических нарушениях (ожирении) показаны диетотерапия, ЛФК, физиотерапевтические воздействия (бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе и т. д.), а также коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).
Иммуномодуляторы должны применяться строго по показаниям с учетом иммунограммы, поскольку необоснованная активизация иммунной системы может индуцировать гиперпластические процессы.
Лечение различных экстрагенитальных соматических заболеваний проводится в соответствии с традиционными положениями.
Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Она предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках). Процессы эти в молодом возрасте, особенно при необходимости сохранения генеративной функции, должны быть обратимы (с восстановлением циклической трансформации эндометрия и ритмичного выброса гонадотропинов с циклической продукцией половых стероидных гормонов).
Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гормональные и негормональные средства антиэстрогенного действия. В эту группу входят: синтетические эстроген-гестагенные препараты, производные 19-норстероидов (норколут, норэтистерон, гестринон), 17-х-оксипрогестерона (17а-оксипрогестерона капронат), производные этинилтестостерона (даназол), синтетические агонисты гонадолиберинов (золадекс), негормональные препараты антиэстрогенного действия (такмоксифен). Все эти препараты являются патогенетическими средствами в лечении гиперпластических процессов эндометрия в связи с воздействием на различные звенья нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, нормализуя процессы трансформации эндометрия (ингибируя или активируя пролиферацию и секрецию) и устраняя избыточные эстрогенные влияния (блокируя стероидогенез или избыточные эстрогенные эффекты через рецепторные механизмы) или ановуляторные механизмы с формированием двухфазного менструального цикла или с ускорением менопаузы.
При лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ювенильными маточными кровотечениями используются эстроген-гестагенные (2— 3-фазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 2 5 — й день цикл а в течение 2—3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла втечение 2—3 месяцев). Проводится также стимуляция овуляции кломифеном для создания 2-фазного цикла с формированием желтого тела, способствующего трансформации пролиферирующего эндометрия в секреторный. Мы считаем нецелесообразным продолжительное применение эстроген-гестагенных соединений в этом возрасте, под влиянием которых происходит угнетение еще не сформированной нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции.
У женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3—6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й день цикла, гестагены (норколут, 17-оксипрогестерона-капронапг)во 2-ю фазуциклас 14-го дня по таблетке (норколут 5—10 мг) или по 125—250 мг на 16—21-й день цикла (17-ОПК).
При атипической гиперплазии показано использование гестагенов в больших дозах и в течение более продолжительного времени: норколут по 10 мг с 5-го по 2 5-й день цикла в течение 5— 6 месяцев; 17-ОПК по 250—500 мг 2—3 раза в неделю в течение 5—6 месяцев. Показана эффективность назначения гестагенов (17-ОПК) в режиме с постепенным снижением дозы: по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 1 раз в неделю 2 месяца и по 12 5 мг 1 раз в неделю 2 месяца. При таком режиме терапии гестагенами возможно наступление аменореи, которая проходит с прекращением лечения.
В этом возрасте с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции возможно применение кломифена по традиционной схеме: по 50—100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Назначение кломифена сочетается с введением 17-ОПК по 125мг на 15 — й и 21 — й день цикла. Сочетанная терапия проводится 3—4 месяца. Она способствует формированию двухфазного цикла с овуляцией и правильной трансформацией эндометрия.
Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены. 17-оксипрогестеронакапронат назначается по 500 мг
3 раза в неделю 2 месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца и по 500 мг 1 раз в неделю 3—4 месяца.
Из андрогенов используются метилтестостерон или тестостерона пропионат по различным схемам: метилтестостерон по 10— 15 мг/сут в течение 3 месяцев, тестостерона пропионатпо 20—25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэнат, или сустанон, или омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Андрогены в последнее время используются очень редко из-за множественных противопоказаний и выраженных побочных эффектов. Возможно сочетание гестагенов и андрогенов (гестагены в течение 6—8 месяцев, затем 1—2 месяца андрогены).
При лечении гормонами обязательно должны проводиться контрольные обследования. Известно, что в процессе продолжительной гормональной терапии, особенно эстроген-гестагенными соединениями, у больных происходит активизация свертывающей системы крови (прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев). В связи с этим необходим регулярный контроль за состоянием гемостаза (коагулограмма 1—2 раза в месяц). Через каждые 2—3 месяца должны проводиться исследования по оценке эффективности гормональной терапии (УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия 1 раз в 3 месяца).
Принимая во внимания теорию об индукции эстрогенами (в частности, эстроном) злокачественного роста и конкурентную взаимосвязь эстрогенных соединений (Э, Э2, Э3) с рецепторами, целесообразно назначение препаратов эстриола, блокирующих продукцию эстрона и, таким образом, являющихся протекторами злокачественной трансформации клеток.
В онкологической практике часто используются препараты с антиэстрогенным эффектом периферического действия (гпакмоксифен), обусловленного влиянием на эстрогенные рецепторы.
Однако при лечении гиперпластических процессов эндометрия широкого применения этот препарат не получил. При недостаточной эффективности гормональной терапии целесообразно его назначать перед гестагенами или в комбинации с ними.
Таким образом, арсенал фармакологических и гормональных средств в лечении гиперпластических процессов эндометрия все время расширяется, что свидетельствует об их недостаточной эффективности, особенно при атипической гиперплазии.
Хирургические методы лечения патологии эндометрия в последнее время более широко используются во всем мире, несмотря на огромный арсенал фармакологических, в том числе гормональных, средств. Это направлено на снижение частоты злокачественных новообразований при отсутствии гарантированных критериев прогнозирования трансформации гиперпластических процессов эндометрия в злокачественный рост. Если ранее хирургическое лечение широко использовалось в перименопаузальном периоде, то в последние годы оно все чаще применяется у женщин и в репродуктивном возрасте. В литературе приводятся данные о том, что в ряде стран каждая четвертая или третья женщина достигает перименопаузального периода уже без матки.
Поэтому очень непросто определить четкие показания к хирургическому лечению гиперпластических процессов эндометрия, особенно в экологических условиях Беларуси при продолжающемся росте онкологической заболеваемости среди населения.
При фоновых заболеваниях эндометрия хирургическое лечение (удаление матки) может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде.
Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.
Основными критериями при выборе хирургического метода лечения уженщин с гиперпластическими процессами эндометрия следует считать: отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям; метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет); сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания; наличие противопоказаний к гормональной терапии; другие факторы риска (бесплодие, отсутствие половой жизни, нарушение менструальной функции).
В связи с изложенным особенно важно помнить об альтернативных хирургическому вмешательству (ампутации, экстирпации матки) методах лечения гиперпластических процессов эндометрия: крио — и лазеровоздействиях на эндометрий.
Криохирургическое воздействие — это действие низких температур непосредственно на эндометрий путем локального замораживания без травматизации окружающих, патологически не измененных тканей. Этот относительно новый метод лечения гиперпластических процессов подробно изложен в работах В. И. Грищенко, В. Н. Запорожана (1987,1997).
Деструкция эндометрия с помощью лазерного воздействия в процессе гистероскопии также находит все более широкое применение и считается перспективным методом в лечении гиперпластических процессов эндометрия (В. И. Дуда, О. И. Клыга, 2000).
Дальнейшие исследования и распространение в гинекологии крио — и лазеровоздействий должны способствовать снижению частоты хирургических вмешательств при гиперпластических процессах.
димексид тампоны в гинекологии как делать
